Incontinência urinária

O aparecimento da incontinência, bruscamente, pode ter uma causa distinta do processo demencial.

Pode tratar-se duma infecção, do efeito de algum medicamento…

Neste caso deve-se, pois, procurar tentar saná-la. E se a incontinência se torna frequente, além de consultar o médico, deve agir-se do seguinte modo:

· Tentar evitar que se urine, não fazer comentários nem ralhetes.
· Assinalar o quarto de banho com uma indicação gráfica na porta.
· Libertar o acesso ao quarto de banho de objectos que dificultem a passagem.
· Sinalizar o percurso desde o quarto ao WC com luzes piloto nocturnas e deixar a luz do quarto acesa durante a noite.
· Procurar que o doente urine antes de se deitar e, se se considerar necessário, reduzir a ingestão de líquidos nas últimas horas da tarde.
· Determinar a frequência da eliminação vesical e acompanhá-lo ao quarto de banho sempre que se preveja que o paciente vai urinar, o que pode acontecer de 2 em 2 horas.

Quando o enfermo necessitar de absorventes (fraldas), situação que se deve atrasar ao máximo, deve-se:

· Fazer um estudo sério das marcas, modelos, tamanhos e capacidade de absorção.
· Procurar que durante o dia, enquanto for possível, continue a usar a sua roupa interior habitual, embora com o absorvente.
· Recordar, sobretudo em senhoras, que quando se dea proceder à mudança, o sujo deve sempre tirar-se por trás e o limpo deve colocar-se de frente para trás.
· Se a incontinência é só vesical, valorizar a alternativa de utilizar um colector de urina com barões.

O doente já precisa que lhe dêem de comer

Chega o momento em que o paciente apresenta incapacidade para levar a comida á boca. Por isso, tem de se lhe dar de comer. Para isso:

· Sentá-lo completamente recto e colocar-lhe uma babete.
· Sentar-se na sua frente, ligeiramente de lado e, se estiver inclinado para a frente, fazê-lo a um nível ligeiramente inferior.
· Administrar a comida de modo a que possa mastigá-la e engoli-la.
· Administrá-la lentamente e velar para que engula a que tem na boca antes de lhe dar mais.

O paciente apresenta problemas em mastigar

Neste caso:

· Recorrer à alimentação ralada, lembrando-se no entanto de que deve continuar a ser completa, variada e equilibrada.
· Administrar a comida com uma colher, seringa ou mesmo biberão, segundo for necessário, mas cuidar sempre a preparação, temperatura, a velocidade de ingestão.
· Colocar o doente em posição o mais natural possível para comer, quer dizer, o mais sentado possível.
· Se a administração é com seringa, colocar esta no centro da boca e da língua e pressionar ligeiramente para baixo, ao mesmo tempo que se pressiona o êmbolo.

O doente tem dificuldades para engolir

· Utilizar alimentos pastosos ou espessos, uma vez que os engasgamentos são mais frequentes com os líquidos.
· Em caso de engasgamento, tentar extrair o alimento da zona da faringe com os dedos ou,se necessário, pegar no doente por trás e dar-lhes golpes com ambos os punhos na pnta do esterno.
· Valorizar junto do médico a necessidade e conveniência de colocação de sonda nasogástrica.

Quando o paciente nega beber

Além de muitas das recomendações já feitas, deve procurar-se:

· Procurar todos os dias uma desculpa para a ingestão repetida de líquidos.
· Proporcionar líquidos em recipientes opacos e herméticos: sumos, batidos… todos sem açucar.
· Oferecer alternativas ao líquido tradicional. Frutas sumarentas, pudins, gelados, gelatinas…

O doente quer comer continuamente.

É uma situação que pode ser devida ao aborrecimento, pelo que é muito importante que o doente tenha sempre programadas actividades diárias para fazer.

Podem levar-se a cabo acções como:

· Procurar refeições pequenas, repartindo a totalidade da comida que deva ingerir em mais tomas.
· Dar comidas baixas em calorias: frutas, líquidos, verduras, produtos desnatados…
· Não discutir com o paciente e entretê-lo se possível com outras actividades.
· Utilizar comidas com certo grau de dificuldade de ingestão: verdura partida muito fina, tiras de hortaliças…
· Engole quase sem mastigar, servir a comida morna e utilizar alimentos de fácil digestão.
O paciente apresenta apraxia para a execução de actividades alimentares.

Se o doente esqueceu o uso dos talheres ou apresenta apraxia para a realização de actividades básicas, como cortar, descascar.., tente-se:

· Utilizar talheres de plástico.
· Servir a alimentação em pratos e copos inquebráveis.
· Servir a comida em pequenos bocados, fáceis de comer.
· Deixar que coma com as mãos, proporcionando-lhe neste caso comida adaptada: croquetes, almôndegas, rissóis…

Dificuldade em expulsar secreções

É uma situação muito comum nas fases média e final da DA. O paciente pode sentir dificuldades para expulsar as secreções das vias aéreas, sendo uma das mais graves e perigosas complicações. Se tal acontece, devem pô-se em marcha acções tais como:

· Procurar um ambiente saudável e húmido. Um humidificador ou um recipiente de porcelana de boca larga com água, devem estar no quarto do paciente.

· Cuidar da hidratação e dar-lhe, pelo menos, 1,5 litros de água por dia.

· Levantar o doente, enquanto for possível, diariamente.

· Colocar diariamente na posição de boca para baixo.

· Dar pancadinhas com a mão aberta no torax posterior do paciente, com o objectivo de despegar as secreções mucosas da parede bronco-pulmonar.

O paciente já se esqueceu de como preparar a comida!

· Se o paciente já se esqueceu de como se prepara uma dieta correcta, a elaboração duma lista, por exemplo semanal, com uma série de menus tipo à base de dietas completas, equilibradas e variadas, pode ser a solução.
· Elaborar, mesmo assim, um guia de receitas com as comidas mais usuais para o paciente.
· Procurar que o doente participe em todas as actividades que possa em relação à alimentação; compra, preparação, pôr a mesa…
· Ao mesmo nível de interesse, deve fazer-se com que o doente realize, todo o tempo que possa, as actividades mencionadas, ajudar na confecção da alimentação, pôr a mesa, recolher pratos e talheres, embora devam fazer-se algumas modificações em casa.

O paciente nega-se a comer!

Se o paciente, de forma sistemática, se nega a comer, deve-se:

· Vigiar que não exista nenhuma dificuldade para ele: prótese em mau estado, lesões na boca…
· Procurar comidas partilhadas e que no momento da refeição seja agradável e se sinta relaxado.
· Dar ao doente a mesma comida que ao resto da família.
· Procurar respeitar ao máximo os seus gostos anteriores.
· Servir a refeiçãode modo agradável e preparada de forma que resulte apetitosa.
· Não discutir com o paciente nem tentar forçar a sua alimentação.
· Se é necessário aumentar o valor energético das poucas tomas que realize, acrescentando aos pratos alimentos enriquecidos: sumo de carne, ou uma colher de leite em pó, complemntos farmacológicos…
· Fixar um horário de refeição estável para facilitar o hábito.
· Identificar o acto da refeição realizando antes de cada toma um ritual, que o identifique com esta: lavar as mãos, pôr a mesa…
· Fazer da refeição um acto rotineiro; mesmo lugar à mesa, mesma cor da toalha, mesmos pratos…
· Servir os pratos um a um. Se retém a comida na boca, a mastiga sem engolir, dar-lhe alimentos mais líquidos e que estimulem a salivação e, se necessário, massajar o pescoço a nível médio, tentando forçara deglutição.
· Tentar evitar reacções adversas; choro, gritos…

Diagnóstico

RNM – Atrofia do Hipocampo

Os critérios de diagnóstico da demência tipo Alzheimer do DSM – IV – TR (Texto Revisto pela Quarta Edição do Manuel de Diagnóstico da Associação Americana de Psiquiatria) ou os de Doença de Alzheimer provável do NINCDS – ADRDA) National Institut og Neurologic Comminicativ Disordres and Stroke – Alzheimer’s Disease and Related Diosrders Association), deveriam ser utilizdos de forma rotineira para a DA.

Os seguintes exan«mês complementares devem realizar-se sempre:

Determinações no Sangue e na Urina – Glicose, ureia, creatinina, sódio, potéssio,cálcio, ácido úrico, colesterol, triglicerídios, amino trnsferases, gama-glutamiltransperidase (Gama-GT), fosfatase alcalina e albumina, além de provas de função da tiróide e níveis de vitamina B12.

Hemograma completo – Serologia lues só se o paciente tem factores de risco específico, embora se possa recomendar a sua realização rotineira. Análise elementar da urina.

Provas de Imagem – Tomografia Axial Compoturizada (TAC) ou Ressonância Nuclear Magnética (RNM) cerebrais.

Punção Lombar – Somente em caso de suspeita de infecção do Sistema Nervoso central (SNC), serologia lues positiva, hidrocefalia, idade inferior a 55 anos, demência inusual ou rapidamente progressiva, imunossupressão suspeita de vasculite do SNC ou presença de doença metastásica.

Electroencefalograma – Só se existe história de convulsões, perda de consciência, episódios de confusão ou deterioração clínica rápida.

As estratégias de medição linear ou volumétrica mediante TAC ou RNM não se recomendam de modo rotineiro actualmente, nem a tomografia computorizada de emissão de positrões (PET). Tão-pouco a tomografia compoturizada de emissão de fotão único (SPECT) cerebral recomenda-se sempre no diagnóstico inicial ou diferencial, já que não demonstrou superioridade sobre os critérios clínicos.

O estudo rotineiro do genotipo ApoE não é recomendado actualmente nos pacientes com suspeita de DA, nem o doutros marcadores genéticos. Não h+a marcadores do líquido cefalorraquidiano (LCR) nem outros. Marcadores biológicos recomendados para uso rotineiro no diagnóstico da DA neste momento.

Pontos de referência para os cuidadores

Devem ter em atenção e capacitar-se dos seguintes dez sinais:

· Perda de memória que afecta a capacidade laboral.
· Dificuldade para levar a cabo as tarefas familiares.
· Problemas com a linguagem.
· Desorientação no tempo e no espaço.
· Juízo pobre e diminuído.
· Colocação de objectos em locais errados.
· Alterações do humor e comportamento.
· Alterações na personalidade.
· Perda de iniciativa.

O doente com Alzheimer repete, uma e outra vez, as mesmas coisas e faz uma e outra vez as mesmas perguntas e tem dificuldades para encontrar a palavra adequada numa conversa, utilizando parafrasias e circunlóquios.

O rendimento laboral é cada vez mais pobre e começa, mais adiante, a apresentar ideias delirantes, culpando familiares de lhes esconderem ou roubarem as coisas.

Cedo o seu aspecto começa a deixar de o preocupar e cada vez lhe custa mais seguir uma conversa, ficando com frequência sem saber o que ia dizer.

Começa a retrair-se, tendendo a deixar de sair de casa e a abandonar as distracções habituais.

Surgem episódios de desorientação espacial, que inicialmente se referem apenas aos locais menos familiares.

A sua percepção da realidade é cada vez mais pobre, e o quadro evolui já com rapidez para a demência grave.

Então, tem dificuldades em vestir-se, lavar-se, manejar s talheres de forma adequada, dorme mal, sente-se hiperactivo sem finalidade determinada e, por vezes, urina na cama.

Podem surgir crises epilépticas e mioclonias, e o paciente move-se lentamente com o tronco flectido.

Urina e defeca em locais inapropriados, emite apenas algumas palavras ininteligíveis e tem intensas perturbações do sono e do comportamento.

Finalmente, chega a não poder andar nem comunicar em absoluto, e falece devido a processos intercorrentes (infecções urinárias, pneumonia…)

Face aos problemas originados pela Demência

Ninguém se debruça, ninguém tenta saber o que se passa com certas pessoas que estão ligadas a certas instituições e que desde há anos que lutam pelo que é justo e útil fazer pelos outros.

Luta-se por instalações onde possa cuidar-se de pessoas com a Doença de Alzheimer e outras demências, cuidar e encaminhar crianças em situação de risco, tantas que existem nessas condições e a quem ninguém liga, mas a cada porta que se bate, a resposta é sempre a mesma. Não há, sabendo-se que sim, que as há, faltando apenas a vontade.

Pessoas que devem merecer todo o cuidado, amparo e carinho, vegetam apenas e ocupam um familiar que deveria poder trabalhar para ajudar com as despesas do lar familiar.

As autarquias fazem ouvidos de mercador e olhos que não querem ver. Uma ou outra Junta de Freguesia interessa-se, mas esbarra com a Câmara que não disponibiliza as instalações e a miséria progride. Nem aqueles que, estando hoje na posse das suas faculdades pensa poder amanha necessitar de apoio e de quem cuide diariamente deles, havendo imensas casas devolutas dispersas pelas cidades. Aliás, dois tipos de miséria; a da doença não cuidada e a causada pelo familiar, geralmente uma filha, que se vê impedida de trabalhar e ganhar a sua vida.

Assiste-se ao cada vez maior pedido de subsídios de terceira pessoa, subsídios por doença e outros para ajuda da compra de medicamentos, mas a autarquia maior mantém-se muda e queda enquanto as pessoas vão acamando e causando maiores desgastes no seio da família.
Todos os dias se pede ajuda nesse aspecto, diariamente se recebe uma resposta evasiva que mais tarde se torna negativa.

Depois de anos de luta cerrada, assiste-se à nomeação da personalidade do ano. Não se quer saber dos mais pobres e necessitados, porque desses a história não falou nunca e jamais o fará. Também se não liga a quem luta ardorosamente para apenas poder cuidar e tratar dessas pessoas. Ah!, se fossem ricos os alvos dessas instituições. Arranjava-se logo umas instalações com o escusado, o luxo, porque o verdadeiro é poderem receber os cuidados que cada ser humano merece, mesmo e sobretudo os mais pobres que, a seu tempo sofreram para construir o país e sofrem hoje com o desprezo de todos aqueles que podiam mas não ajudam.

Doze «Mandamentos» para os cuidadores

1 – Embora não possa controlar o processo da doença, preciso de recordar que posso controlar muitos aspectos de como afecta o meu familiar;

2 – Preciso de cuidar de mim próprio para poder continuar a fazer tudo o que é necessário;

3 – Preciso de simplificar o meu modo de vida para que o meu tempo e energia estejam disponíveis para as coisas que são realmente importantes neste momento;

4 – Preciso de cultivar o dom de deixar os demais ajudar-me, já que cuidar dum familiar afectado por uma qualquer demência é um trabalho muito árduo para uma só pessoa;

5 – Preciso de viver um dia de cada vez em vez de me preocupar com o que possa ou não suceder no futuro;

6 – Preciso de estruturar o meu dia já que um horário consistente me facilitará a vida; a mim e ao meu familiar;

7 – Preciso de ter um bom sentido de humor, uma vez que o riso ajuda a pôr as coisas numa perspectiva mais positiva;

8 – Preciso de recordar que o meu familiar não é difícil de propósito: o que se passa é que o seu comportamento e emoções são distorcidas pela doença;

9 – Preciso de me concentrar e gozar o que o meu familiar pode ainda fazer em vez de me lamentar constantemente sobre o que perdeu;

10 – Preciso de depender cada vez mais doutras relações onde possa encontrar carinho e apoio;

11 – Preciso com frequência de me lembrar a mim mesmo que estou a fazer o melhor que posso neste preciso momento;

12 – Preciso da ajuda duma força superior que penso estar disponível.

Os sinais de alarme, dez, da Doença de Alzheimer difundidos pela Alzheimer’s Association dos Estados Unidos, podem pôr-nos em guarda ao sugerirmos que talvez uma pessoa possa estar a iniciar esta doença, de início habitualmente insidioso.

O motivo da consulta médica pode ser a perda de memória, especialmente a recente.

O paciente não se recorda onde deixou as coisas, incluindo objectos de valor, esquece encontros, recados, deixa as torneiras abertas e o fogão aceso, e não se lembra das pessoas que acaba de conhecer, nem é capaz de aprender a trabalhar com novos electrodomésticos.